本院李委員應元，針對台灣的醫療科技已大幅進步，但政府主管機關未正視保險業的醫療保險商品費率，長期未主動回應實質醫療理賠率已明顯下降之事實，顯失公允。而保險業常以醫療科技進步治療方式不同於以往而擅自增加限制理賠條件，此舉已嚴重侵犯保戶權益。本席等認為，主管機關應注意醫療保險定型化契約行政規制問題，特向行政院提出質詢。

一、因為醫療科技的進步，多數保險事故之醫療療程已明顯縮短、治療困難度也已大幅降低，此類醫療保險相關商品之費率卻長期未予配合檢討反映，此已明顯違反保險業經營之收支公平原則，尤其是以住院日數為給付條件之醫療保險商品最為明顯。

二、更有保險業者在保單條款之外擅自增加限制理賠條件，做為業者理賠的前提，此舉更嚴重侵犯到保戶權益。例如，條款中已清楚記載『痔瘡手術』給付保險金額之5%，業者卻以當保戶所提供之診斷書記載『痔瘡冷凍手術』、『痔瘡結紮手術』、而要求保戶簽立一張限制一年內僅能申請幾次的同意書始願意理賠，理由竟然是『冷凍』、『結紮』並非為傳統的手術方式！其不合理處在於(一)原條款並未有『傳統手術』字眼，契約簽訂後保險業者僅能增加擴大保戶權益之條件，況且"傳統"二字之界定太模糊太不確定。(二)隨醫療科技之進步相同事故之治療方式會跟著進步、隨著不同，例如，腹腔鏡手術、電燒手術、雷射手術、未來還會有更大的、更多的、更不同的治療方式產生，保戶簽約時已確定之權益卻會因為科技之進步又回到不確定狀態，此與'保戶付保險費給保險公司用意在於降低未來不確定性"之保險基本精神又大相逕庭！

三、本席認為，將『醫療療程已縮短』、『治療困難度已降低』納入『風險幅度』與『風險頻率』之考量，重新檢討目前相關醫療保險之費率。建議在定型化契約範本內加註「在相同的治療目的下，保戶權益不因治療方式之不同而受到剝奪」相關條款。現行保戶之前已簽立之此類同意書，違反消費者保護法第十二條以下相關規定，應即刻停止適用。

委員就商業醫療保險問題所提質詢，查復如下：

一、醫療科技之進步雖可能縮短醫療療程、降低疾病治療之難度與風險，但亦因而產生醫療方式之多元化、疾病之早期發現、平均壽命之延長及老年人口之增加等現象，進而提高醫療之使用量，易言之，醫療科技之進步並未必然產生醫療使用量降低之效果，因此醫療科技之進步尚難推斷商業醫療保險之理賠支出得以減少，且觀察行政院衛生署「全民健康保險統計資料」91年至99年醫療費用核付金額狀況（詳附件1），無論門診或住院使用量（平均每件費用、平均每件住院日數、平均每日費用）均有提高之趨勢。

二、保險費率之釐定需符合收支相等原理，亦即保費收入應足以支應其保險理賠及費用支出等。而保險費率係依據釐定時之情況並參以各種預測與推估（危險發生率及利率水準的趨勢等）予以研定，茲為強化保險業者費率釐定之合理性與公平性，本院金融監督管理委員會訂定之「人身保險商品審查應注意事項」第184點明定「所引用之經驗資料，應採最近三至五年統計資料。……」（詳附件2），俾使保險費率之釐定得較符合實際狀況。

三、現行市場上銷售之醫療保險商品除實支實付型商品外，尚有日額型住院醫療費用保險商品，為使保險業在研發醫療保險商品時，所採用之保險單條款文字、用語能趨於標準化，俾使消費者之權益更獲保障，爰中華民國人壽保險商業同業公會訂有「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」及「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」，作為保險業者設計該類保險商品之參考。依據住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第七條約定：「被保險人所接受的手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」（詳附件3）。因此，對於因醫療科技進步所導致手術及治療方式推陳出新的情況，目前理賠實務係依據各類病患之傷情及疾病狀態作前述協議給付，至有關保險公司如因辦理前述手術協議給付，要求保戶簽立同意未來施行相同手術不再給付之同意書，恐涉及有免除或減輕保險人依保險法應負義務之顯失公平情事，依保險法第54條之1規定（詳附件4），該同意書應屬無效，保險公司仍應依約定承擔給付義務。另自101年起依據金融消費者保護法規定設立之金融消費評議中心已開始運作，若被保險人未能與保險公司達成雙方皆可接受之協議時，亦可透過該中心之評議機制進一步保障自身之權益。

四、由於醫療科技進步所產生之多元醫療方式未必能於保險商品設計之時即予知悉，並於費率釐訂時納入考量，若加註「在相同的治療目的下，保戶權益不因治療方式之不同而受到剝奪」等文字，亦可能使保險範圍擴大至未能符合對價原則，進而影響保險公司之財務健全，間接影響保戶之權益，為兼顧消費者權益及保險公司之穩健經營，本會將參照委員建議之意旨適時檢討現行機制。